DISCOGEL DLA DOCIEKLIWYCH

Medyczne prace naukowe generalnie można podzielić na trzy grupy:

• prace badawcze,
• prace kazuistyczne,
• prace poglądowe

Te pierwsze mają największe znaczenie, prezentują bowiem wyniki przeprowadzonych badań naukowych, opartych na eksperymentach medycznych, wprowadzaniu nowego sposobu leczenia lub zastosowaniu nowego leku, czy też opisują np. nową technikę operacyjną. Prace kazuistyczne to opisy konkretnych pacjentów, u których wystąpiły niezwykle rzadkie schorzenia – prezentują problemy z postawieniem diagnozy i przeprowadzonym leczeniem. W końcu prace poglądowe mają charakter jakby „przeglądu prasy” – stanowią analizę najnowszej literatury światowej na dany temat np. schorzenia lub sposobu leczenia, stwarzając obraz aktualnego stanu wiedzy w określonej dziedzinie.

Pragnę więc dociekliwym pacjentom pomóc w kwestii uzupełnienia wiedzy na temat stosowania preparatu DiscoGel, prezentując kilka publikacji z ostatnich lat. Tekst może być trochę nudny, ale takie bywają dysertacje naukowe – najważniejsze jest rzetelne przedstawienie wszystkich faktów.

Bellini i wsp. w American Journal of Neuroradiology przedstawili analizę wyników leczenia 80 pacjentów z dyskopatią szyjną i lędźwiową, leczonych w latach 2010-2013 preparatem DiscoGel. Wiek chorych wahał się od 18 do 75 lat, zaś zabiegi wykonano na 107 dyskach lędźwiowych (gdyż u szeregu pacjentów choroba dotyczyła nie jednego ale kilku dysków) oraz 9 dyskach szyjnych. Chorych kwalifikowano do zabiegu po 4 – 6 tygodniowym, nieskutecznym leczeniu zachowawczym.

Wskazania do zabiegu obejmowały przepukliny jądra miażdżystego, w których nie doszło do całkowitego przerwania pierścienia włóknistego, bez wolnych, wypadniętych do kanału kręgowego fragmentów dysku, przepukliny podwięzadłowe, bez przerwania więzadła podłużnego tylnego.

Kryteria wykluczenia obejmowały wysoki stopień degeneracji dysku, z obniżeniem jego wysokości więcej niż 2/3, z dużymi osteofitami i zwężeniem otworów międzykręgowych, ekstruzje wolnych fragmentów dysku do kanału kręgowego, stenozę (znaczne zwężenie) kanału kręgowego, bezobjawowe przepukliny dysku, ciążę, aktywną lokalną lub uogólnioną infekcję, nowotwory w okolicy, gdzie miałby być wykonany zabieg, zaburzenia krzepnięcia. U 34 pacjentów z dyskopatią lędźwiową i 2 z dyskopatią szyjną wykonano zabieg na dwóch poziomach. U 9 chorych zdecydowano się na przeprowadzenie zabiegu z bardzo dużymi przepuklinami.

Pod względem technicznym we wszystkich przypadkach udało się przeprowadzić zabieg pomyślnie, tzn. poprawnie wprowadzić preparat DiscoGel do środka chorego dysku. Procedura dotycząca pojedynczego dysku trwała przeciętnie 10-12 minut od momentu znieczulenia do zakończenia podawania DiscoGelu. Nie obserwowano żadnych komplikacji w trakcie podawania leku. Nie wystąpiły żadne reakcje alergiczne ani też nie stwierdzono lokalnej czy uogólnionej infekcji po zabiegu. U 8 chorych w trakcie zabiegu wystąpił przejściowy ból w okolicy operowanej lub w kończynie dolnej po stronie zabiegu w trakcie przebijania pierścienia włóknistego lub przechodzenia igły w pobliżu korzenia nerwowego, głównie na poziomie L5-S1. Objawy te ustąpiły krótko po zakończeniu zabiegu. W kontrolnych badaniach TK, które wykonano po zabiegu u wszystkich pacjentów, u 14 chorych stwierdzono wyciek DiscoGelu poza obręb dysku: zewnątrz twardówkowo u 2 chorych, wokół korzenia nerwowego u 4. i w mięśniach przykręgosłupowych u 10. Nie spowodowało to żadnych ubocznych objawów.

Miesiąc po zabiegu istotne zmniejszenie dolegliwości stwierdzono u 85% pacjentów z dyskopatiami lędźwiowymi i u 83% z dyskopatią szyjną. Spośród chorych z olbrzymimi przepuklinami, pozytywny efekt leczenia uzyskano u 4 po upływie 3 miesięcy od zabiegu. U 12 chorych nie nastąpiła istotna poprawa stanu nawet po upływie 6 miesięcy. Czterech z nich poddano leczeniu operacyjnemu, u pozostałych kontynuowano leczenie zachowawcze. Bellini uważa, że chociaż z technicznego punktu widzenia wykonanie zabiegu na więcej niż dwóch poziomach w ciągu jednej sesji jest możliwe, raczej tego nie zaleca. W piśmiennictwie opisano przypadki podania DiscoGelu do trzech dysków, jednak w dwóch sesjach. Nie opisano przypadków leczenia 4 poziomów. Uważa on, że po pierwsze pacjent może nie tolerować zabiegu na 4 poziomach, po drugie zwiększa się ryzyko wystąpienia komplikacji. Należy pamiętać, że znacznie wzrasta ekspozycja na promieniowanie RTG zarówno dla pacjenta jak i operatora. Poza tym wykonanie dwóch sesji daje ważną informację, czy leczenie pierwszych dwóch poziomów było adekwatne.

Bellini podkreśla, że nawet przy bardzo dużych przepuklinach warto podjąc próbę leczenia DiscoGelem – w 4 przypadkach na 9 umożliwiło to uniknięcie dużego zabiegu operacyjnego. Twierdzi on, że przy dużych przepuklinach DiscoGel niejako “skleja” wewnątrzdyskowe fragmenty jądra miażdżystego przeciwdziałając ponownemu przemieszczaniu się chorego jądra miażdżystego i nawrotowym przepuklinom. Neurochirurdzy z Uniwersytetu Catanzaro we Włoszech: Volpentesta i wsp. przeprowadzili badania porównawcze wyników leczenia dyskopatii lędźwiowych dwiema metodami: pierwsza to wewnątrzdyskowa iniekcja DiscoGelu , druga – dootworowa i wewnątrzdyskowa iniekcja sterydów ze środkiem znieczulającym (tzw. blokada dootworowa). Praca została opublikowana w czasopiśmie Journal of Pain Relief.

Badania przeprowadzono w okresie od listopada 2008 do lutego 2012 na grupie 144 pacjentów w wieku 20-74 lat, których losowo przydzielano do pierwszej lub drugiej grupy (po 72 osoby w każdej). 50 pacjentów skarżyło się na izolowane bóle krzyża, 74 bóle krzyża promieniujące do nogi, i 24 ból korzeniowy obecny tylko w kończynie dolnej. U 21 pacjentów stwierdzono przepuklinę dysku na poziomie L3-L4, u 50. – L4-L5 i w pozostałych 73 przypadkach stwierdzono dyskopatię L5-S1. Wszyscy pacjenci skarżyli się na bóle od co najmniej 2 miesięcy i co najmniej przez miesiąc prowadzone było nieskuteczne leczenie zachowawcze.

Wyniki leczenia DiscoGelem oceniono jako bardzo dobre – badanie przeprowadzone 3 miesiące po zabiegu wykazało, że w ponad 90% przypadków dolegliwości albo ustąpiły całkowicie (80,4%), bądź też zmniejszyły się co najmniej o 70%, nie powodując żadnego ograniczenia w aktywności fizycznej (9,8%). U pozostałych 10% pacjentów wynik leczenia był zły i pięciu z tych siedmiu chorych zostało poddanych leczeniu operacyjnemu. U niemal wszystkich pacjentów ból krzyża ustąpił w ciągu pierwszej doby po zabiegu, jedynie 7 chorych (11%) skarżyło się jeszcze na bóle przez 7-10 dni. Jeśli chodzi o ból promieniujący do kończyny dolnej to z reguły wycofywał się przez okres 2-3 tygodni. Większość pacjentów w trakcie iniekcji DiscoGelu zgłaszała uczucie gorąca w kręgosłupie w miejscu podawaniu leku, które zanikało przed zakończeniem zabiegu. Spowodowane to było prawdopodobnie podrażnieniem zakończeń nerwowych obecnych w chorym dysku.

W 3 przypadkach (4,15%) bezpośrednio po przeprowadzonym zabiegu pojawiły się objawy podrażnienia korzenia nerwowego połączone z neuropatycznym bólem. Towarzyszyło to wystąpieniu masywnego wycieku DiscoGelu do kanału kręgowego z podrażnieniem opony twardej i zakończeń nerwowych w tej okolicy. Dolegliwości wycofały się całkowicie po 10 dniach terapii sterydowej i lekami przeciwzapalnymi. W jednym przypadku (1,3%) obserwowano przejściowy deficyt czuciowo-ruchowy spowodowany dyfuzją środka znieczulającego wzdłuż igły wprowadzonej do dysku. Deficyt wycofał się całkowicie w ciągu 8 godzin. Nie obserwowano żadnych komplikacji alergicznych. W grupie kontrolnej pacjentów leczonych blokadą dootworową po upływie 3 miesięcy ustąpienie dolegliwości uzyskano u 47% chorych, poprawę stanu u 22% , zaś brak poprawy u 30% pacjentów.

Analizy statystyczne wykazały istotną statystycznie różnicę w wynikach, wskazując na przewagę DiscoGelu nad leczeniem z zastosowaniem blokady dootworowej. Zdaniem Volpentesta i wsp. najważniejszym terapeutycznym efektem podania DiscoGelu nie jest wcale natychmiastowa redukcja objętości przepukliny lecz zmniejszenie ciśnienia wewnątrzdyskowego umożliwiające odbarczenie i częściowe przesunięcie się wypchniętego jądra miażdżystego. W swoich obserwacjach badacze ci stwierdzili istotną rozbieżność pomiędzy natychmiastową poprawą stanu klinicznego chorych i niezmienioną objętością przepukliny ocenianą w kontrolnych badaniach tomografii komputerowej 1 i 3 miesiące po zabiegu iniekcji DiscoGelu. Zauważalna w TK redukcja objętości przepukliny następuje dopiero po okresie 6 miesięcy. Należy podkreślić również bezpośredni wpływ stężonego etanolu na receptory bólu wewnątrz chorego dysku.

Ostatnia praca ukazała się w 2013 roku i prezentuje wyniki badań Seze i wsp. z Uniwersytetu w Bordeaux. Badania zostały przeprowadzone na grupie 79 pacjentów w wieku 40 +/- 12lat, którzy przeciętnie przez okres 14 miesięcy cierpieli na bóle kręgosłupa lędźwiowego i rwę kulszową. Leczeniu poddano dyski L4-5 u 40 pacjentów, L5-S1 u 31 chorych i oba wymienione poziomy u 8 pacjentów. Dla lepszej identyfikacji chorego dysku przed podaniem DiscoGelu wykonywano dyskografię gazową, polegającą na wstrzykiwaniu około 10ml powietrza do wnętrza dysku.

Generalnie u leczonych chorych nastąpiło zmniejszenie bólu już bezpośrednio po zabiegu. Jedynie w 5 przypadkach obserwowano w trakcie zabiegu nasilenie dotychczasowego bólu, nie obserwowano natomiast w żadnym przypadku pojawienia się deficytów ruchowych ani czuciowych. Ocenę wyników przeprowadzano bezpośrednio po zabiegu, 2 miesiące później oraz po 8,5 miesiącach. W trakcie ostatecznego badania zupełnie ustąpienie bólu zgłosiło 60,7% pacjentów, zaś u dalszych 16% chorych stwierdzono zmniejszenie bólu o 51-99%. 74% chorych wróciło do dotychczasowej pracy, zaś 76% spośród operowanych było skłonnych polecić ten rodzaj leczenia swoim znajomym i rodzinie. Zupełny brak poprawy obserwowano u 16% chorych.

W porównaniu z innymi badaczami np. twórcą metody – prof. Theron, który podawał 82-91% bardzo dobrych wyników leczenia, Seze i wsp. osiągnęli gorsze rezultaty. Twierdzą oni, że przyczyniły się do tego dwa aspekty: po pierwsze w ich grupie chorych przeciętny czas trwania objawów przed zabiegiem to 14 miesięcy – w porównaniu z 3 miesiącami u pacjentów Theron. Po drugie, Theron zawsze w czasie zabiegu podawał sterydy w okolicę stawu międzykręgowego lub dokanałowo, czego nie stosowali Seze i wsp. Nasuwają się więc dwa poważne wnioski – nie należy nadmiernie zwlekać z wykonaniem iniekcji DiscoGelu, oraz w czasie zabiegu korzystnie jest zastosować sterydy.

Analizując mechanizm działania DiscoGelu Seze i wsp. podkreślają dwojakie działanie preparatu: bezpośredni efekt działania stężonego alkoholu, który wykonuje nukleolizę (a więc rodzaj rozpuszczenia lub koagulacji) części jądra miażdżystego, oraz drugi – długoterminowy proces gojenia uszkodzenia pierścienia włóknistego.

Wniosek końcowy tych rozważań jest następujący: Przezskórna wewnątrzdyskowa iniekcja DiscoGelu jest mało inwazyjną techniką leczenia dyskopatii oferującą bardzo dobre efekty, często dającą istotne zmniejszenie dolegliwości już kilka godzin po zabiegu , przy dobrej tolerancji przez pacjentów. Procedura ma niski odsetek komplikacji, może być wykonywana w trybie ambulatoryjnym i nie wyklucza możliwości leczenia chirurgicznego w razie niepowodzenia terapii. Technika ta powinna być rozważana w przypadku leczenia właściwie dobranych pacjentów z niewielkimi i średniej wielkości przepuklinami jądra miażdżystego, przed skierowaniem chorego do radykalnego zabiegu chirurgicznego.

PIŚMIENNICTWO:
1. M. Bellini, D.G. Romano, S. Leonini, I. Grazzini, C. Tabano, M. Ferrara, P. Piu, L. Monti, and A. Cerase : Percutaneous Injection of Radiopaque Gelified Ethanol for the Treatment of Lumbar and Cervical Intervertebral Disk Herniations: Experience and Clinical Outcome in 80 Patients. American Journal of Neuroradiology 2014, November: 13. X

2. Volpentesta G, De Rose M, Bosco D, Stroscio C, Guzzi G, Bombardieri C, Chirchiglia D, Plastino M, Romano M, Cristofalo S, Pardatscher K and Lavano A: Lumbar Percutaneous Intradiscal Injection of Radiopaque Gelified Ethanol (“Discogel”) in Patients with Low Back and Radicular Pain. J. Pain Relief 2014, 3:3.

3. M. de Se`ze, L. Saliba, J.-M. Mazaux: Percutaneous treatment of sciatica caused by a herniated disc: An exploratory study on the use of gaseous discography and Discogel1 in 79 patients. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 2013, 516:12.